W wyniku udzielania świadczeń me­dycznych istotna liczba pacjentów doznaje szkód skutkujących trwa­łym uszczerbkiem na zdrowiu, koniecznością hospitalizacji, wydłużeniem pobytu w szpitalu lub nawet zgonem. Zdarzenia niepożądane występują i są wynikiem złożoności obec­nych systemów ochrony zdrowia, w których skuteczna terapia i wyniki leczenia każde­go pacjenta zależą od szeregu czynników, a nie tylko od kompetencji poszczególnych pracowników systemów ochrony zdrowia.

Poszczególni pracownicy ochrony zdrowia mogą przyczynić się do poprawy bezpieczeń­stwa opieki poprzez nawiązanie z pacjentami relacji opartych na szacunku, przestrzeganie procedur, uczenie się na błędach i skutecz­ną komunikację z innymi członkami zespołu terapeutycznego. Takie postępowanie po­zwala również zmniejszyć koszty w wyniku ograniczenia szkód wyrządzonych pacjentom. Zgłaszanie i analiza błędów mogą ułatwić identyfikację głównych czynników, które przy­czyniły się do ich wystąpienia. Aby można było zastanowić się nad zmianami zapobiegają­cymi występowaniu błędów, należy najpierw poznać czynniki, które do nich doprowadziły.