szukaj
Materiały filmowe Zobacz więcej
DSC_2085

DSC_2085

Data: 2011-01-10

W najnowszym numerze
REKLAMA
szukaj

Dokumentacja pielęgniarska. Raport, a proces pielęgnowania

Jednym z istotnych zadań pielęgniarki pracującej na oddziale szpitalnym jest prowadzenie dokumentacji. Dokumentowanie pracy to gromadzenie dokumentów i notatek, które pomagają zaplanować, wdrożyć, oceniać i kontynuować opiekę nad pacjentem. 
 
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej dokumentację dzieli się na dokumentację indywidualną, odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu, oraz dokumentację zbiorczą, odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. 
 
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, jaką sporządza i prowadzi szpital, to np. historia choroby. Składają się na nią: *formularz historii choroby i dokumenty dodatkowe, w szczególności: *karta indywidualnej pielęgnacji, *karta obserwacji, *karta gorączkowa i *karta zleceń lekarskich. 
Dokumentacja zbiorcza wewnętrzna składa się z wielu dokumentów.
 
Jednym z nich jest Książka raportów pielęgniarskich, która powinna zawierać: *numer kolejny wpisu, *datę sporządzenia raportu, *krótką statystykę oddziału, w tym liczbę pacjentów przyjętych, gorączkujących, wypisanych, zmarłych, *treść raportu uwzględniającą w szczególności: opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania, *dane identyfikujące pielęgniarkę dokonującą wpisu oraz jej podpis.
 
Czym jest raport pielęgniarski
W literaturze przedmiotu podaje się, że „raport to pisemne sprawozdanie pielęgniarki, która przekazuje całokształt wiedzy o pacjencie albo aktualizuje tę wiedzę, daje wytyczne do dalszego postępowania z chorym i orientuje w zmianach, jakie nastąpiły na oddziale w czasie jednego dyżuru”. Raport powinien informować, jacy chorzy w jakim stanie fizycznym i psychicznym zostali przyjęci do szpitala, oraz jacy pacjenci i w jakim stanie zdrowia opuścili szpital.
 
Powinien ponadto podać wyniki obserwacji chorego oraz ocenę jego aktualnego stanu zdrowia pod względem fizycznym i psychicznym, informować o wykonanych czynnościach i zabiegach oraz o bezpośredniej na nie reakcji chorego. Duże znaczenie ma informacja, jakie zabiegi i czynności należy wykonać, na których chorych zwrócić szczególną uwagę, oraz o ukierunkowaniu dalszego postępowania w stosunku do chorego. 
 
Przeprowadzone przeze mnie przed wielu laty badania wykazały, że raport pielęgniarski zawiera te wszystkie informacje: o przyjęciu nowego chorego do oddziału, o jego stanie zdrowia, o stanie zdrowia pielęgnowanych pacjentów i o chorych wypisywanych. W raporcie odnotowuje się pogorszenie się stanu zdrowia chorego, powstanie zagrożenia życia, szczególne działania wobec chorego. Na treść raportów wpływa także sytuacja na oddziale: duża liczba przyjęć, liczba wykonywanych w danym dniu badań specjalistycznych. Pojawiają się tam również informacje dodatkowe, istotne ze względów formalnych czy organizacyjnych, np. o braku czy uszkodzeniu niezbędnego sprzętu. 
 
Raport pełni funkcje przekazu pielęgniarek dla pielęgniarek. Moje późniejsze badania wskazują, że pielęgniarki korzystają z informacji zawartych w raporcie: zawsze sięga do niego ponad połowa badanych, często i bardzo często 30%. Pielęgniarki interesują się zwłaszcza wpisami o pacjentach nowo przyjętych, przygotowywanych do badań diagnostycznych, chorych w ciężkim stanie zdrowia, gorączkujących, a także o osobach zmarłych. W raporcie pielęgniarskim lekarze znajdują wartościowe dla siebie informacje. Większość z nich szuka tam danych o chorych nowo przyjętych, w ciężkim stanie oraz zmarłych.
 
Pielęgnowanie zindywidualizowane
Prowadzenie Książki raportów pielęgniarskich jest związane z tradycyjnym modelem pielęgnowania (pielęgnowanie ograniczone i zależne). W pielęgnowaniu nowoczesnym (zindywidualizowanym) raport pielęgniarski jest zastępowany dokumentacją pielęgniarską związaną z procesem pielęgnowania. 
 
Zindywidualizowane pielęgnowanie to model opieki pielęgniarskiej, która opiera się na rozpoznaniu stanu biologicznego, psychicznego, społecznego, duchowego i kulturowego pacjenta. Oznacza podejmowanie celowych i planowych działań, które mają przyczynić się do utrzymania lub poprawy dotychczasowego stanu, zakłada także ocenianie osiąganych wyników w stosunku do założonych celów opieki i pielęgnowania. 
 
Pielęgnowanie zindywidualizowane charakteryzuje się całościowym podejściem do podopiecznego, celowością i planowością postępowania oraz ciągłością i dynamiką podejmowanych działań. A zatem jest to przemyślany proces. 
 
Proces pielęgnowania w praktyce to wyuczone, celowe i planowe działania podejmowane na rzecz podopiecznych (ludzi zdrowych, zagrożonych wystąpieniem określonej choroby czy dysfunkcji, osób niepełnosprawnych, chorych – w tym nieuleczalnie i umierających, w różnym wieku). Jest dostosowany do potrzeb, wymagań i warunków, w jakich jest realizowany. Uwzględnia zmienne charakterystyczne zarówno dla konkretnego pielęgnowanego, jak i grup objętych opieką pielęgniarską. Proces pielęgnowania zakłada, że pielęgniarka samodzielne decyduje o zakresie i charakterze opieki (pielęgnowania), jaką będzie świadczyć podopiecznemu.
 
Dokumentacja procesu pielęgnowania
W skład dokumentacji związanej z procesem pielęgnowania wchodzą dwa podstawowe dokumenty: *arkusz danych podmiotu opieki (pacjenta i/lub środowiska), *arkusz planu opieki pielęgniarskiej.
 
Arkusz do nanoszenia danych o podmiocie opieki stanowi wzór i przewodnik, za pomocą którego pielęgniarka może zgromadzić niezbędne dane o pacjencie, służące podjęciu zindywidualizowanego pielęgnowania. Są tam dane metrykalne, wywiad przedmiotowy i podmiotowy, elementy badania fizykalnego potrzebne do oceny stanu pacjenta. Dane te stanowią podstawę do identyfikowania diagnoz pielęgniarskich, a te pozwalają ustalić plan celowych interwencji pielęgniarskich.
 
Dane te muszą być zgromadzone na początku i zbierane systematycznie w czasie trwania procesu, aby możliwe było wprowadzenie w nim zmian (diagnoz, interwencji) stosownie do zmieniających się potrzeb podopiecznego pielęgniarki.
 
Arkusz do nanoszenia planu opieki pielęgniarskiej może funkcjonować jako samodzielny dokument, ale łączy się ściśle z arkuszem do gromadzenia danych o pacjencie. W tym arkuszu znajduje odzwierciedlenie diagnoza pielęgniarska. Zgodnie z procesem pielęgnowania najpierw należy zgromadzić dane i rozpoznać stan biopsychospołeczny podopiecznego, a następnie ustalić cele ogólne i szczegółowe opieki, zaplanować działania, które przyczynią się do osiągnięcia tych celów, zrealizować je, ocenić uzyskane wyniki. Ta kolejność etapów procesu pielęgnowania znajduje odzwierciedlenie w dokumencie do nanoszenia planu opieki pielęgniarskiej. W praktyce są wykorzystywane różne wzory arkuszy do dokumentowania planu pielęgnowania, ale ich założenia są takie same. 
 
Świadczenie opieki pielęgniarskiej w sytuacji, kiedy wiadomo, co, jak, w jakim celu i przez kogo ma być wykonane, staje się łatwiejszym zadaniem. Taki tryb przynosi korzyść pacjentowi i pielęgniarce. Pacjent postrzega skierowane do niego czynności pielęgniarki jako działania usystematyzowane, uporządkowane pomimo zmieniających się pielęgniarek na dyżurach. Zauważa, że pielęgniarki robią właściwy użytek z tego, co im przekazał, dostosowują opiekę do jego indywidualnych potrzeb i oczekiwań.
 
Pielęgniarka może postępować zgodnie z przyjętą linią opieki, skupić uwagę na zadaniach, obserwować postępy działań zmierzających do osiągnięcia określonego celu opieki, a w razie potrzeby zweryfikować wcześniejsze ustalenia. 
Dane zawarte w dokumentacji procesu pielęgnowania stanowią źródło informacji o pacjencie i jego środowisku, co pozwala pielęgniarce wypowiadać się na temat stanu biopsychospołecznego podopiecznego, dzielić się obserwacjami i wydawać sądy (że np. pacjent wykazuje mniejsze zaangażowanie niż oczekiwano), a także formułować opinie (że np. osiągnięto więcej niż założono).
 
Dokumentacja służy utrwalaniu danych dotyczących zindywidualizowanego pielęgnowania. Na jej podstawie można wyciągać wnioski na temat zakresu i charakteru pracy poszczególnych pielęgniarek lub też napotkanych w realizacji procesu pielęgnowania trudności. Dokumentacja gwarantuje bezpieczeństwo, ciągłość i jakość opieki. Jest podstawowym instrumentem codziennej pracy pielęgniarki, a dane w niej zawarte stanowią tzw. informację pielęgniarską, którą możemy wykorzystać do badań naukowych. 
 
Niezależnie od przyjętego wzoru dokumentacji pielęgniarskiej przy jej tworzeniu należy przestrzegać następujących zasad:
*Zapisy w dokumentacji powinny być zrozumiałe, bez wyszukanej terminologii, precyzyjne, zwięzłe i wyczerpujące. Jeśli to możliwe, warto cytować słowa pacjenta lub rodziny.
*Trzeba je wpisywać czytelnie (najlepiej długopisem).
*Przed dokonywaniem kolejnego zapisu należy zapoznać się z całością dokumentacji i sprawdzić wiarygodność wątpliwych danych.
 
*Konieczne jest oddzielenie informacji obiektywnych i subiektywnych. 
*Wpisy należy prowadzić systematycznie. Zawsze, kiedy stwierdzamy zmiany stanu zdrowia chorego, brak zmian oczekiwanych, reakcję pacjenta na zabieg (w dokumencie powinna znaleźć się informacja na ten temat). Odstępy między wpisami nie powinny być dłuższe niż 12 godzin. 
*Każdy wpis powinien być potwierdzony własnoręcznym podpisem.
*Nie wolno wprowadzać zmian w dokumentacji w celu zatarcia własnych pomyłek.
Wzór dokumentacji powinien być na tyle ogólny i na tyle szczegółowy, aby każdy jej użytkownik mógł na jej podstawie zidentyfikować pacjenta.
 
Wady i zalety
Dokumentowanie w procesie pielęgnowania ma bardzo duże znaczenie, ponieważ ułatwia zapewnienie ciągłej i całościowej opieki pacjentowi, informuje o zakresie i charakterze zapotrzebowania pacjenta na usługi pielęgniarskie (ocena stanu zdrowia – podstawa do zaproponowanej opieki) oraz informuje o zakresie i charakterze świadczeń pielęgniarskich będących podstawą wyceny pracy pielęgniarki.
 
W wypadku skarg i zażaleń dokumentacja może być dowodem w sprawie dotyczącej odpowiedzialności za decyzje zawodowe (odpowiedzialność zawodowa, karna i cywilna). Dla naszej samodzielności zwłaszcza ważne jest to, że informuje o realnym zakresie profesjonalnej wiedzy pielęgniarek, uprawnień i kompetencji, a także o poziomie indywidualizacji opieki pielęgniarskiej. Zapis ma faktyczną wartość w procesie przekazywania informacji, a ponad to pozwala dostrzec faktycznie sprawowane przez pielęgniarkę funkcje.
 
H. Pietrzak dokonała porównania dokumentowania działań pielęgniarskich w pielęgnowaniu tradycyjnym (raport pielęgniarski) i w procesie pielęgnowania. Okazuje się, że dokumentacja procesu pielęgnowania zawiera trzy razy więcej informacji w porównaniu z raportem pielęgniarskim w pielęgnowaniu tradycyjnym. Dokumentacja tradycyjna jest przy tym fragmentaryczna, natomiast dokumentacja w procesie pielęgnowania ma charakter pełny i ciągły.
 
Jest faktem, że prowadzenie kart indywidualnej pielęgnacji odzwierciedlających proces pielęgnowania wiąże się z wieloma nakładami. Niezbędne są:
-dobre warunki materialne oddziału (sprzęt, aparatura, środki do pielęgnacji),
-przygotowanie merytoryczne pielęgniarek do pracy zgodnie z opracowanymi i przyjętymi na oddziale standardami opieki,
-obligatoryjne doskonalenia zawodowe,
-dostateczna liczba personelu pielęgniarskiego zgodnie z zapotrzebowaniem pacjentów na opiekę,
-środki finansowe do prowadzenia badań naukowych.
 
Z tego powodu proces pielęgnowania i jego dokumentację wdraża niewiele szpitali.
Zgodne z Rozporządzeniem. Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2006 r. obowiązkowe jest prowadzenie dokumentacji indywidualnej w formie Karty indywidualnej pielęgnacji i dokumentacji zbiorczej w postaci Książki Raportów Pielęgniarskich.
 
Przy obowiązku prowadzenia kart indywidualnej pielęgnacji raport pielęgniarski staje się dokumentem informacyjno-statystycznym, w którym nie opisuje się czynności wynikających z realizacji procesu pielęgnowania odnotowanych w karcie indywidualnej pielęgnacji, a jedynie zdarzenia szczególne, dotyczące określonego pacjenta, np. samowolne opuszczenie oddziału, odwołany zabieg operacyjny itp.
 
mgr Mirella Sulewska, mgr Iwona Kluczek
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Wydział Nauki o Zdrowiu
Zakład Podstaw Pielęgniarstwa
 
Artykuł pochodzi z Magazynu Pielęgniarki i Połoznej 09/2010

 

Data dodania: 2012-02-18 21:58:56
Data modyfikacji: 2012-02-18 22:03:55
Oceń
  • Currently 1.5/5 Stars.
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
Wyślij znajomemu
Wpisz adres e-mail osoby, do której chcesz wysłać informacje.

Informacja

Zaloguj się aby dodać komentarz.



REKLAMA
 
 
ISSN 2083-7852
Projekt i realizacja
UNIA EUROPEJSKA

Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego.